Demande préliminaire de logement transformationnel Étape 1 de 2 50% Informations sur le demandeurNous n'acceptons plus de candidatures en dehors de la Nouvelle-Angleterre. Veuillez rechercher des ressources similaires dans votre région. Nom du demandeur* Première Dernière Date de naissance MM barre oblique DD barre oblique AAAA Âge actuelAdresse électronique*IMPORTANT : lorsque vous soumettez votre demande, un gestionnaire de dossier vous envoie un courriel dans les trois jours ouvrables. Veuillez lire attentivement ce courriel, car il contient des informations importantes sur les prochaines étapes de votre demande. Numéro de téléphone*Est-il possible de laisser un message ?* Oui Non Quel est le niveau d'études le plus élevé que vous ayez atteint ?Quelques années d'études secondairesDiplôme d'études secondaires ou GEDDiplôme d'études supérieuresCertificat professionnelDiplôme d'associéLicence ou diplôme supérieurComment avez-vous entendu parler de l'Agence Front Door ? Combien d'enfants avez-vous ?12345 ou plusInformations sur vos enfantsVeuillez indiquer le nom, l'âge et les modalités de garde de tous les enfants.Adresse actuelle Adresse (rue) Ville*Ville État*ÉtatChoisissez-en unNew HampshireMassachusettsMaineVermontConnecticutRhode IslandCode postalCode postal A noter Nous n'acceptons pas actuellement les candidatures provenant de l'extérieur de la Nouvelle-Angleterre. Si vous ne résidez pas dans le Maine, le New Hampshire, le Vermont, le Massachusetts, le Connecticut ou le Rhode Island, votre candidature ne sera pas examinée. Si vous n'habitez pas en Nouvelle-Angleterre, que vous travaillez en étroite collaboration avec une agence d'aide aux victimes de violences domestiques et que vous souhaitez déménager, demandez à votre avocat de nous contacter après avoir signé une autorisation de divulgation d'informations afin d'entamer un processus d'orientation confidentiel. Si vous n'avez pas d'adresse postale, veuillez indiquer la ville et l'état dans lesquels vous résidez le plus souvent. Situation de vie actuelleVeuillez décrire votre situation de vie actuelle, y compris la personne avec qui vous vivez, les dispositions prises en matière de garde des enfants, etc. Informations sur le programmeLes sites de Transformational Housing sont situés à Nashua, NEW HAMPSHIRE uniquement. J'ai lu la déclaration ci-dessus. Êtes-vous prêt(e) et désireux(se) d'entreprendre des études supérieures ? Oui Non Êtes-vous prêt et disposé à vous fixer des objectifs et à travailler dur pour les atteindre ? Oui Non Êtes-vous prêt et disposé à donner la priorité à des relations saines et à rechercher de nouveaux soutiens ? Oui Non Êtes-vous prêt(e) et disposé(e) à rechercher activement et à conserver des services de garde d'enfants appropriés, abordables et agréés pour vos enfants ? Oui Non Êtes-vous une victime ou un survivant de la violence domestique ?Un crime dans lequel il existe une relation familiale, domestique ou intime, passée ou présente, entre la victime et l'auteur de l'infraction, y compris les conjoints, ex-conjoints, petits amis et petites amies, ex petits amis ou ex petites amies, parents et tout membre de la famille ou personne résidant dans le même foyer que la victime. Il s'agit d'un modèle de comportement abusif dans toute relation, utilisé par un partenaire pour obtenir ou maintenir le pouvoir et le contrôle sur un autre partenaire intime. La violence domestique peut prendre la forme d'actions ou de menaces d'actions physiques, sexuelles, émotionnelles, économiques ou psychologiques qui influencent une autre personne. Il s'agit de tout comportement visant à intimider, manipuler, humilier, isoler, effrayer, terroriser, contraindre, menacer, blâmer, blesser, léser ou blesser quelqu'un. Oui Non Pour réussir dans ce programme, chaque participant doit être en mesure de maintenir une semaine de 30 heures qui doit inclure l'éducation et la formation aux compétences professionnelles, mais qui peut aussi inclure un emploi. À ce stade, quels sont les obstacles qui vous empêchent ou vous ont empêché de faire ce qui précède ?Veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent. Maintenez la touche "ctrl" enfoncée et cliquez pour choisir plusieurs options.Manque d'éducationRelations négativesViolence domestiqueProblèmes de santé mentaleQuestions relatives aux transportsMauvais usage ou abus de substancesPréoccupations en matière de garde d'enfantsProblèmes interpersonnelsHandicapManque de motivationCasier judiciaireManque de compétences professionnellesPas de routine (chaos)Obstacles financiersAutre (veuillez indiquer ci-dessous)Autre : Politique de lutte contre la discrimination*The Front Door Agency, Inc. n'exerce aucune discrimination à l'encontre des candidats sur la base de la race, de la couleur, de la religion, de l'origine nationale, de l'âge, du sexe, du handicap ou de l'identité sexuelle. The Front Door Agency fournira des aménagements raisonnables aux personnes handicapées. Des aménagements raisonnables dans les règles, les politiques, les pratiques et les services seront autorisés pour donner aux personnes handicapées un programme égal, à condition que ces aménagements n'imposent pas de contraintes excessives à l'agence. Les candidats handicapés qui souhaitent entrer dans notre programme et qui peuvent satisfaire aux exigences du programme moyennant des aménagements raisonnables doivent en informer l'interviewer pour faire une demande d'aménagement. Je comprends la déclaration ci-dessus. Droit à un interprète*The Front Door Agency, Inc. reconnaît que les clients et les clients potentiels ont droit à un interprète. L'agence vous fournira gratuitement un interprète par téléphone par l'intermédiaire de Language Line. Si vous avez besoin d'aide pour remplir un formulaire de demande, veuillez contacter Sheri Gonzales au (603) 816-0280. Si vous êtes considéré comme éligible, l'agence Front Door vous fournira l'assistance d'un interprète par l'intermédiaire de la Language Line pour remplir un formulaire de demande et mener un entretien d'admission. Je comprends la déclaration ci-dessus. Soumission d'une demande*En cliquant sur "J'accepte" puis sur "Soumettre la demande", je certifie que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont vraies et correctes à ma connaissance. Par la présente, j'autorise également un technicien de Front Door Agency à contacter les propriétaires, les employeurs et les créanciers actuels et passés dans le but de vérifier les informations relatives à ma demande d'aide, ainsi que toute agence municipale, nationale ou fédérale qui me fournit une aide ou qui fournit une aide à un membre de mon foyer. Je suis d'accord. Champ personnalisé du message Titre du poste EmailCe champ est utilisé à des fins de validation et ne doit pas être modifié.
